금감원과 보험사의 암보험 입원비 분쟁

보험뉴스

지난해 자살보험금과 최근 즉시연금에 이어 금감원과 보험사는 암보험의 요양병원 입원진료비 지급으로 갈등을 빚고 있습니다. 자칫하면 감독 당국과 보험사가 극한 분쟁으로 치달을 수 있어 업계는 큰 관심을 모으고 있습니다. 현재 대부분의 암보험은 약관상 암의 치료를 직접 목적으로 수술, 입원, 요양한 경우 암 보험금을 지급한다고 명시돼 있는데 직접적인 목적을 두고 보험사와 가입자가 다르게 해석하여 분쟁이 이어지고 있습니다. 

 

보험사는 요양병원에서의 진료는 직접적인 목적에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절하는 일이 많지만, 암보험 가입자는 요양병원에 입원하는 것도 암을 치료하기 위한 것이라며 보험금을 지급하지 않는 보험사에 민원을 넣고 금융감독원에 분쟁 조정을 신청하고 있습니다. 

 

그러면 대체 어떤 치료를 암의 직접치료로 보아야 되는지 명확하지 않은데 보험가입자 입장에서는 암으로 인한 후유증, 합병증 치료도 암의 직접치료라고 주장하고 보험회사는 그것은 암의 직접치료가 아니기 때문에 보험금을 줄 수 없다고 하는것이 대부분 현재 발생하고 있는 분쟁의 주요 쟁점입니다.

 

이로인해 지속적으로 보험가입자와 보험회사 간 소송이 일어나고 있는 것입니다.

지난해 마무리된 자살보험금 사태와 최근 불거진 즉시연금 보험금 과소지급 논란에 이어 암보험 문제에서도 금감원이 보험사를 강하게 압박해 금감원과 보험사의 대립이 심화할 수 있는 점이 큰 문제입니다.

 

그렇지만 암보험 문제는 자살보험금과 즉시연금처럼 극단적인 조치를 내리는 일은 없을 거라는 주장이 많습니다. 최근 분조위의 판단 때문인데 분쟁조정위원회는 최근 대형 보험사에 제기된 암보험 요양병원 입원, 진료비 지급 분쟁의 심의 결과 각각 보험사와 가입자의 손을 들어줬습니다.